Nume pacient: N/A

2. REPREZENTANTUL LEGAL AL PACIENTULUI

(se utilizează în cazul minorilor și majorilor fără discernământ – pentru art. 8 alin. 3–5 din normele metodologice)

3. Actul medical

Actul medical, fiind cel ales: (niciun serviciu selectat)

4. Au fost furnizate pacientului următoarele informații în legătură cu actul medical:

5. Consimțământ pentru recoltare

Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea și folosirea produselor biologice

6. Alte informații care au fost furnizate pacientului

Subsemnatul N/A , declar ca am inteles toate informatiile furnizate de catre:

Dr. [nespecificat]

si enumerate mai sus, ca am prezentat medicului/asistentului medical doar informatii adevarate si imi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical *

Data și ora semnării: 14.07.2025 06:39